Por la presente autorizo y ordeno a mi(s) médico(s) prescriptor(es) y a su
personal, a mi(s) seguro(s) médico(s) y a la farmacia especializada que
va a dispensar mi receta médica (la “farmacia”), a divulgar la siguiente
información (“información personal”) a Chimerix, incluidas sus filiales y
proveedores (en conjunto, “Chimerix”) para cualquier programa y actividad
de apoyo al paciente incluidos en el programa Chimerix Cares:
-
Información sobre mí, que incluye mi nombre, datos demográficos e
información de contacto, fecha de nacimiento e información financiera;
-
información relativa a mi salud y tratamiento con fármacos Chimerix,
incluidos los diagnósticos y recetas pertinentes; e
-
información sobre las prestaciones de mi seguro médico, incluidos los
beneficios, deducibles y los gastos de bolsillo.
Autorizo a Chimerix a utilizar y divulgar la información personal que reciba
como resultado de este formulario para los siguientes fines:
(i) operar, administrar, inscribirme o continuar mi participación en el
programa de Chimerix Cares o en cualquier otro servicio de apoyo
al paciente y actividades relacionadas con mi afección o tratamiento
asociadas a Chimerix, incluido el uso de una herramienta de selección
financiera de terceros para evaluar mi elegibilidad financiera para ciertos
programas de Chimerix Cares; (ii) verificar, investigar, coordinar y resolver
consultas de cobertura de seguros o reembolsos y el pago de fármacos
Chimerix; (iii) coordinar mi recepción y el pago de los fármacos Chimerix;
(iv) que me contacten por teléfono, correo electrónico o mensaje de texto
sobre cualquier programa y actividad de apoyo al paciente patrocinado
por Chimerix, incluido el programa Chimerix Cares (esto puede incluir
materiales educativos complementarios, información, ofertas y servicios
relacionados con mi terapia o mi afección médica, u oportunidades para
participar en investigaciones, grupos focales, encuestas o entrevistas);
(v) contactar y proporcionar mi información personal a organizaciones de
defensa del paciente, programas de asistencia al paciente, asistencia con
copagos o programas similares para determinar la elegibilidad para la
cobertura e inscripción; (vi) anonimizar mi información personal y recogerla
con fines de investigación; (vii) gestionar programas y actividades de apoyo
al paciente patrocinados por Chimerix, incluido el programa Chimerix
Cares, y fines administrativos que respalden estos servicios y programas; y
(viii) para otros fines comerciales relacionados con Chimerix.
Autorizo a Chimerix a que se comunique conmigo usando la información de
contacto proporcionada a Chimerix a través de diversos medios, incluidos
correo electrónico, correo postal, teléfono, fax o SMS/texto (si otorgo mi
consentimiento marcando la casilla a continuación) para los fines descritos
anteriormente, a menos que decida no recibir estas comunicaciones
contactando a Chimerix usando la información de contacto a continuación.
Comprendo que la operación y administración de algunos de estos
servicios y/o programas pueden requerir que Chimerix se comunique
conmigo por teléfono o SMS/texto.
Entiendo que Chimerix puede comunicar a mi(s) médico(s) prescriptor(es)
y a su personal, a mi(s) seguro(s) médico(s) o a la farmacia, cualquier
información personal sobre mí que Chimerix pueda crear o recibir.
Comprendo que a mi(s) seguro(s) médico(s), farmacia y proveedor(es)
externo(s) pueden recibir remuneración (pago) a cambio de que me presten
servicios de apoyo para los fines descritos anteriormente.
Entiendo que después de que se divulgue mi información personal, puede
estar sujeta a una nueva divulgación y dejar de estar protegida por las
leyes federales de privacidad.
que no esté relacionado con los programas de apoyo al paciente (como un
miembro de la familia o amigo) a menos que yo autorice específicamente
a Chimerix a hacerlo. Si solicito que una persona o entidad distinta a
Chimerix reciba mi información personal, entiendo que el receptor puede
no estar sujeto a leyes de privacidad y que la información personal podría
ser divulgada de nuevo por el receptor.
Comprendo que puedo negarme a firmar este formulario y mi negativa no
afectará al tratamiento que reciba de mi(s) médico(s) prescriptor(es) y de
su personal, de mi(s) seguro(s) médico(s) y de la farmacia, ni afectará mi
inscripción o elegibilidad para los beneficios del seguro médico a los que
de otro modo tengo derecho. También comprendo que puedo revocar este
formulario en cualquier momento en el futuro, pero, de ser así, puedo dejar
de ser elegible para participar en actividades y programas de apoyo al
paciente patrocinados por Chimerix, incluido el programa Chimerix Cares.
Entiendo que, si revoco este formulario, la revocación no afectará a
los usos y divulgaciones de mi información personal que ya se hayan
producido en virtud de este formulario.
Este formulario seguirá siendo válido hasta la finalización de la inscripción
en los programas y actividades de apoyo al paciente patrocinados por
Chimerix, incluido el programa Chimerix Cares, a menos que la ley estatal
exija un plazo más breve. También puedo revocarlo antes llamando al
1-844-302-4379 o enviando mi solicitud a: 13410 Eastpoint Centre Drive
Louisville, KY 40223.
Entiendo que se puede modificar o finalizar el programa en cualquier
momento sin notificación previa. Entiendo que puedo solicitar una copia
de este formulario que está archivado en Chimerix.
Puede encontrar más información sobre las prácticas de privacidad de
Jazz Pharmaceuticals (la compañía matriz de Chimerix) en
https://www.jazzpharma.com/privacy-statement/. Si reside en California, también
puede encontrar una descripción de la información personal recopilada
por Jazz Pharmaceuticals y sus derechos en virtud de la Ley de Privacidad
del Consumidor de California en este sitio web:
https://www.jazzpharma.
com/privacy-statement/supplemental-notice-for-california-consumers/.
Confirmo que la información proporcionada es verdadera y correcta. Si
soy el cuidador del paciente, confirmo que estoy autorizado para firmar
en nombre del paciente.
Consentimiento de Validación de Ingresos
Entiendo y autorizo a Chimerix y a sus afiliados y proveedores a recurrir
a una empresa de servicios financieros externa para que lleve a cabo
una validación de ingresos a fin de determinar la elegibilidad para los
programas de asistencia al paciente. Si se encuentran discrepancias
durante esta validación, es posible que Chimerix Cares solicite
documentación justificante de ingresos adicional.
Si prefiere no otorgar su consentimiento para una validación de
ingresos, marque la casilla. Al optar por no participar en la validación
de ingresos, deberá proporcionar documentación de prueba de
ingresos para determinar su elegibilidad para el programa de
asistencia al paciente.
Consentimiento para comunicaciones telefónicas (Consentimiento TCPA)
Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para que Chimerix
me llame y envíe mensajes de texto al (a los) número(s) de teléfono
proporcionado(s) con comunicaciones promocionales relacionadas
con los fármacos y servicios de Chimerix y/o mi afección o tratamiento
(pueden aplicarse tarifas de mensajería de texto estándar). Puedo
responder STOP (DETENER) para darme de baja en cualquier momento.
